서론
근시는 눈 안에 들어오는 빛이 망막 앞에 초점이 맺히는 광학적 이상을 말한다. 이런 눈으로 먼 곳을 바라보면 물체의 형태가 흐린 상으로 보인다.
이렇게 흐린 상을 뚜렷하게 하는 방법이 안경이나 콘텍트 렌즈로, 이들은 눈에 들어가는 빛을 미리 굴절시켜 눈의 이상굴절을 중화함으로서 망막에 초점이 맺히게 하는 것이다.
즉 눈 자체의 이상은 그대로 두고 눈 밖에서 빛의 굴절을 조절하는 것이므로 안경이나 콘텍트 렌즈를 쓸 때만 똑똑히 보인다. 이와 달리 눈 자체의 굴절력을 수술로 변경시켜 굴절이상을 교정할 수가 있다. 우리 눈의 총굴절력은 약 60 디옵터 정도이며, 이 중 2/3 이상인 43디옵터 정도가 각막에 의해 이루어진다.
따라서 안과의사들은 접근이 용이하며 담당하는 굴절력이 가장 큰 각막의 굴절도를 변화시켜 굴절이상을 교정하려는 시도들을 해 왔다. (그림 1 )


각막굴절수술의 발전
수술적 방법으로 각막의 모양을 변형시켜 각막의 굴절력을 변화시킴으로써 굴절이상을 교정하고자 하는 각막굴절수술에 대한 연구는 1800년대 부터 본격적으로 시작되어 현재까지 여러가지 수술방법이 개발되면서 많은 발전을 거듭하여 왔다.
이 중 10년전까지도 시행되었던 방사상 각막 절개술은 교정범위가 6디옵터 정도로 제한되고, 하루중 아침 저녁의 시력변화가 초래되며, 부족한 정확도로 수술 예측도가 떨어지고, 영구적인 흉터가 남는 등의 단점으로 현재는 널리 사용되지 않고 있다.
엑시머 레이저는 1975년 Searles 등에 의해 처음 개발된 이래, 1983년 미국의 안과의사인 Trokel이 각막수술에 처음 사용하면서 본격적으로 연구가 시작되었다.
엑시머레이저 PRK는 1987년 L'Esperance에 의해 사람에 처음으로 시술된 이래 현재까지 전세계적으로 중등도 이하의 근시 환자에 대한 근시교정수술로 가장 널리 시행되었으며 그 효과와 안전성이 장기간의 경과관찰을 통해 확립되어 있다. 그리고 몇 년전부터는 LASIK 수술이 활발하게 시술되고 있으며 최근에는 PRK 수술의 일종인 LASEK 수술 등이 새로이 시도되고 있다.

엑시머레이저란?
무한한 파장 광선이 모인 것이 태양 빛인 것에 비해 한 파장의 광선만으로 구성된 빛은 레이저광이라 하는데, 그 파장 수에 따라 고유한 특성을 갖고 있어 의학의 여러 분야에서 이용되고 있다. 엑시머레이저의 엑시머(Excimer)란 Excited Dimer의 복합어로서 알곤플루오라이드(Argon Fluoride) 혼합 가스에서 나오는 193nm의 파장을 가진 자외선 방출광이다.
이 레이저에서 나온 방출광은 특수한 광화학적 작용에 의해 주위 조직에 대한 열손상 없이 각막표면조직의 분자결합만을 정확하게 분리시켜 원하는 만큼의 각막을 미세하게 연마함으로써 굴절이상을 교정하게된다. 검사에서 정해진 교정 도수가 컴퓨터에 입력되면 이에 필요한 양의 레이저광이 정해져 나오고 의사는 레이저광이 각막의 원하는 위치에 비치도록 눈과 기계를 조정한다.

최근 각막굴절수술의 경향
최근 엑시머레이저를 이용한 각막굴절수술은 PRK, LASIK 및 LASEK으로 대별되며, 수술 방법상 약간의 차이는 있으나 세 수술 모두 궁극적인 근시 교정효과는 엑시머레이저에 의해 이루어지는 점이 동일하다. 실제로 각막굴절수술을 염두에 두고 있는 환자들과 상담을 해보면 대부분의 환자들이 세 가지 수술법 중 LASIK 수술이 모든 면에서 가장 우수한 것으로 잘못 이해하고 있는 것을 흔히 접하게 된다. 각막굴절수술을 계획하고 있는 환자들의 수술법 결정에 도움이 될 만한 최근의 각막굴절수술 전문 정보들을 소개하고자 한다. (그림 2)

우선 LASIK 수술은 통증과 각막 혼탁의 발생이 적고 시력회복이 빠른 장점이 일반인들에게 강조되어 알려지면서 동시에 새로운 굴절수술자의 수도 증가함에 따라 최근 수년간 매우 활발하게 시술되고 있는 것이 사실이다.
그러나 최근의 권위있는 이 분야 국제전문잡지에 게재된 일련의 논문들은 장기간의 추적 관찰을 바탕으로 각막확장증의 발생에 관한 우려를 나타내고 있으며, 특히 LASIK 수술을 근시 정도에 관계없이 모든 각막굴절수술의 적응으로 삼는 경향은 바람직하지 않으며 환자 개개인의 수술전 각막 두께와 수술에 따른 절제량을 면밀히 검토하여 신중하게 수술법을 선택하여야 함을 강조하고 있다.
또한 최근 각막굴절수술 분야의 새로운 발전 방향으로 대두되고 있는 맞춤식 각막교정술과 관련하여 McDonald 교수는 지난해 미국안과학회에서 현재의 LASIK 수술은 수술후 각막편의 불규칙한 변화에 의한 예측도의 감소로 이와 같은 새로운 굴절수술의 발전 방향에 부합하지 못하는 문제점을 안고 있다고 발표하였다.
그리고 맞춤식 각막교정술의 초기 결과에서 LASIK 보다 PRK 군의 성적이 우수한 것으로 나타나 PRK 수술에 대한 새로운 관심이 높아지고 있음을 지적하였다.
한편 LASIK 수술이 가진 각막편 부작용의 위험성을 극복해 보고자 그 대안으로 상피만을 벗겼다가 레이저 조사후 다시 덮어 주는 LASEK 수술이 대두되었으나 수술 중 사용한 알코올에 의해 주변부 각막상피에 불필요한 손상이 초래되고 수술후 상처 치유에 부정적인 영향을 미칠 우려가 있어 이에 대한 추가적인 연구가 계속 필요한 실정이다.
최근에는 이러한 알코올로 인한 문제점을 피해 보고자 겔을 이용한 새로운 LASEK 수술법의 개발이 시도되고 있다.
물론 PRK 수술도 그간 수술후 통증, 각막 혼탁에 따른 근시 퇴행 등의 문제점들이 지적되었으나 오랜 시간에 걸친 여러 연구들에 의해 많은 보완이 이루어졌으며, 무엇보다도 다른 최근의 수술법에 비해 가장 장기간의 추적관찰 결과로 그 효과와 안전성이 확실히 입증되어 있는 점이 환자 및 수술자 모두에게 수술에 따른 심각한 합병증의 부담을 덜어주는 것이 사실이다.
본원에서도 수년전부터 자동상피제거기(Rotary Epithelial Scrubber)로 각막 상피를 신속하고 균일하게 제거하고 레이저 조사후에는 각막을 차갑게 유지시키면서 안대렌즈를 착용하는 개선된 PRK 수술을 시행하였다. 개선된 본원의 PRK 수술법에 의해 상피 재생이 촉진된 결과 환자의 통증 조절 및 빠른 시력 회복이 이루어졌으며, 특히 PRK 수술법에서 늘 우려되던 각막혼탁의 발생을 줄여 안전성이 현저히 개선됨을 알 수 있었다. 본 수술법의 장기간 추적 관찰을 통해 향상된 임상 성적을 확인하고 미국백내장굴절수술학회에 발표하여 안전한 수술을 지향하는 굴절수술자들에게 많은 주목을 받았다.

결론
이상에서 보듯이 안과 영역에서 엑시머 레이저의 등장은 굴절교정수술에 있어 새로운 장을 열었으며 앞으로 굴절이상 교정 및 각막질환 치료에 대한 연구와 더불어 그 적응대상 및 효과가 더 높아질 것이다. 또한 각막굴절수술의 고려 사항으로는 무엇보다도 안전이 최우선이며 이런 점에서 수술전 검사를 통해 의사와 충분히 상의한 후 환자 개개인의 형편에 맞는 수술법을 결정하는 것이 반드시 필요하며, 특히 수술의 안전을 우선으로 고려할 경우 경도 및 중등도 근시에서는 PRK 수술이 적절히 이루어지는 것이 바람직할 것으로 생각된다.